MODEL BB
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA
DPRD KABUPATEN CIAMIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. 
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :
1. Dicalonkan oleh 1(satu) partai politik :
a. Nama Partai Politik : PPP (Partai Persatuan Pembangunan)
b. Untuk 1(satu) lembaga perwakilan : DPRD Kabupaten Ciamis.
2. Dicalonkan pada 1(satu) daerah pemilihan :
a. Nama daerah pemilihan : Zona 4
b. Menyetujui pemempatan pada nomor urut ( ) dalam Daftrar Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis (MODEL BA).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan
MODEL BB-1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Dengan ini menyatakan, bahwa saya :
1. Warga Negara Republik
2. Betaqwa kepada Tuhan Yang Maha esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;
3. Cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a huruf b, dan huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-3
SURAT KETERANGAN
NOMOR :……
Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort : menerangkan bahwa:
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Berdasarkan penelitian, nama bakal calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah*) dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana pendara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf g dan ayat (2) huruf c Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Kepala Kepolisian Republik Indonesia Resort…
C a p
( )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-4
SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA
DPRD KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : 209/ VIII/ DS - 2008
Kepala Desa Purwajaya Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Adalah benar bertampat tinggal di Desa Purwajaya.
Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat, dengan Nomor KTP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf c dan ayat (2) huruf a Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Purwajaya, 18 Agustus 2008
Kepala Desa Purwajaya,
( SUTRISNO )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sungguh-sungguh saya bersedia bekerja penuh waktu, yaitu bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPRD Kabupaten Ciamis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf j dan ayat(2) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sungguh, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubunjgan dengan keuangan Negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPRD Kabupaten Ciamis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf l dan ayat(2) huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-7
PENGUNDURAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/Pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah/ Pengurus Badan Lain*) yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).
Pernyataan pengunduran diri saya ini, tidak akan ditarik kembali.
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/ atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima dan diteruskan oleh instansi terkait sesuai dengan peraturan perundang-undangan**)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf k dan ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
**) : Dilampirkan Surat Keterangan dari Instansi.
MODEL BB-8
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat Negara lainnya, pengurus Pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD). Yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPRD Kabupaten Ciamis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf m dan huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-9
BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
NOMOR : …
Dokter Penguji Rumah Sakit/Puskesmas*)
Menerangakan bahwa :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani danrohani, nama bakal calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/ sehat jasmani dan tidak sehat rohani/ tidak sehat jasmani dan sehat rohani/ tidak sehat jasmani dan rohani*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf h dan ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
C a p
Rumah Sakit/Puskesmas*)
Dokter Penguji,
( )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-10
SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR : 138/ TPS.III/ 2008
Panitia Pemungutan Suara Desa Purwajaya Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.
Menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/ umur /44 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
Menyatakan bahwa nama tersebut di atas, telah mendaftar dan/ atau telah terdaftar di Desa Purwajaya Kecamatan Purwadadi Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.
Dengan Nomor
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf i dan ayat (2) huruf e Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Purwajaya, 18 Agustus 2008
Panitia Pemungutan Suara
C a p
Desa Purwajaya,
( SUDIWARNO )
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
MODEL BB-11 PAS FOTO (4 cm x 6 cm)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA
DPRD KABUPATEN CIAMIS
1. Nama lengakap : SUDIRMAN
2. Tempat dan tanggal : Jepara, 08 Oktober 1964
Lahir/umur / 44 tahun;
3. 
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. 
Status Perkawinan : Kawin/Pernah Kawin / Belum Kawin*)
a. Nama Istri :
b. Jumlah Anak :
6. Alamat tempat tinggal : Dsn. Sindangsari RT. 13 RW. 04 Purwajaya - Purwadadi
Kab. Ciamis
7. Riwayat Pendidikan**) : a. SDN Lulus Tahun 10 – 12 – 1977
b. SLTP Lulus Tahun 04 – 05 – 1985
c. SLTA Lulus Tahun 30 – 04 – 1988
d.
e…
f…
8. Kursus/Diklat yang pernah : a…
Diikuti b…
c…
d…
e…
f…
9. Riwayat Organisasi***) : a. Ketua IPNU Tahun 1985 s.d 1987
b. Wakil Ketua PAC PPP Tahun 1997 s.d 2005
c. Ketua PAC PPP sampai sekarang
d…
e…
f…
10. Riwayat Pekerjaan dan : a. ..
Alamat Pekerjaan b…
c…
d…
e…
f…
11. Tanda Penghargaan : a…
b…
c…
d…
e…
f…
12. Riwayat Perjuangan : a…
b…
c…
d…
e…
f…
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten Ciamis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf e dan ayat (2) huruf b Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Ciamis, 18 Agustus 2008
Materai Rp 6000,-
Yang menyatakan,
( SUDIRMAN )
Mengetahui,
Dewan Piminan Cabang Kabupaten Ciamis
Partai Persatuan Pembangunan
| Ketua Umum/Ketua (atau sebutan lain)*) ( KH. MUJAHID EDDY KHUMAEDI ) | Sekretaris Jenderal/Sekretaris (atau sebutan lain)*) ( TOTOK TOBARI, S.IP. ) |
Keterangan :
*) : Coret yang tidak diperlukan.
**) : Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi
***) : Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu.
